Fallos de sistemas, alertas ignoradas, controles mecánicos insuficientes y una cultura organizacional de no informar fallas en vuelos anteriores se encuentran entre las causas del accidente de la aeronave PS-VPB, de Voepass, en 2024.
El Centro de Investigación y Prevención de Accidentes de Aviación (Cenipa) concluyó las investigaciones y publicó los resultados este jueves (23).
El 9 de agosto de 2024, el turbohélice de la marca francesa ATR, de la empresa Voepass, se estrelló en Vinhedo, municipio vecino de Campinas, en el interior de São Paulo, procedente de Cascavel, en Paraná. La aeronave se dirigía a Guarulhos (SP). En el accidente murieron 62 personas, 4 de ellas miembros de la tripulación.
En ese momento, un representante de la compañía afirmó que la aeronave había sido sometida a un mantenimiento rutinario antes del vuelo y no presentaba ningún problema técnico. Las investigaciones, sin embargo, mostraron “varias debilidades en las actividades de mantenimiento”.
Cenipa analizó los últimos vuelos anteriores de la misma aeronave con diferentes tripulaciones. En todos ellos, realizados entre ciudades del estado de São Paulo, se detectó hielo y hubo una falla en el sistema que retira ese hielo de partes del avión. Sin embargo, no hubo informes de estas fallas en el registro a bordo.
“Tres equipos diferentes realizando la normalización de la desviación [de procedimento]. Hicimos un análisis más amplio y notamos que otras cuadrillas también hacían lo mismo, lo que demuestra una cultura organizacional”, afirmó el investigador a cargo del Cenipa, teniente coronel Fróes.
Las investigaciones también demostraron que el mantenimiento de los aviones de la compañía no cumplía los requisitos de seguridad necesarios. Los mecánicos entrevistados afirmaron que los componentes averiados se intercambiaban entre aviones. Tomaron componentes defectuosos de un avión, los instalaron en otro y los liberaron para volar.
Cultura organizacional
Cenipa también concluyó que existía una cultura dentro de la empresa de normalizar los desvíos en las aeronaves. Los pilotos y copilotos, incluidos los involucrados en el accidente, recibieron alertas del sistema y apagaron las alertas, notaron fallas en los sistemas de corrección, pero no reportaron estas fallas.
“Lo que podemos decir es que este hecho fue un accidente con un impacto enorme por parte de la cultura organizacional. Hubo 19 factores que contribuyeron, pero la cultura organizacional estuvo muy presente”, dijo el Brigadier Aéreo Avellar, titular del Cenipa.
Alerta de hielo
Durante el vuelo de Cascavel a Guarulhos, el sistema de la aeronave advirtió varias veces sobre la acumulación de hielo. El sistema también advirtió, ocho veces, que la velocidad de la aeronave estaba disminuyendo debido al peso del hielo sobre el fuselaje.
El sistema de deshielo de la aeronave se activó, pero falló, por lo que fue apagado por los pilotos. No hubo cambios en el plan de vuelo debido a estas fallas.
El procedimiento correcto, según Cenipa, es reiniciar el sistema. Si hay una segunda falla, se debe apagar el sistema y volar la aeronave a niveles más bajos, donde las temperaturas son menos extremas. Sin embargo, este procedimiento no fue adoptado.
Además de fallos en el sistema, la aeronave no habría podido volar en ese momento por un problema con los limpiaparabrisas. Este fallo limitó a la aeronave a volar únicamente cuando no llovía y no había previsión de lluvia una hora antes del despegue y una hora después del aterrizaje.
Cenipa analizó 15 mil vuelos Voepass para entender posibles patrones. De estos 15 mil, 1.674 vuelos tuvieron algún tipo de alerta de degradación del desempeño. Uno de estos vuelos perdió el control en algún momento. Cenipa, sin embargo, nunca fue informada sobre este episodio, algo que debería haber sucedido.
Componente humano
Durante el vuelo, piloto y copiloto hablaron sobre las alertas dadas en el panel. Tras poco más de una hora de vuelo, el copiloto avisó al piloto que se había olvidado de encender el sistema de deshielo, incluso después de los avisos. Minutos antes del accidente, el copiloto comentó que había “mucho hielo” en la aeronave. En otras ocasiones, antes de este punto, el sistema de deshielo ya había fallado.
Cerca del destino, cuando la aeronave empezó a emitir varios avisos, como exceso de hielo y caída de velocidad por el exceso de peso provocado por este hielo, los pilotos empezaron a lidiar con varios problemas al mismo tiempo, como el procedimiento de descenso y problemas con el hielo. Además, estaban hablando con la torre de control sobre la autorización para el aterrizaje.
“El cerebro no puede gestionar ese exceso de información. Esto puede haber comprometido su reacción ante las alertas”, afirma Fróes.
El retraso en la obtención de la autorización para el aterrizaje, la acumulación de hielo, los fallos en los sistemas y la reacción tardía de los pilotos ante los problemas contribuyeron a la pérdida paulatina del control. El Voepass ATR-72 212A terminó girando en picada, chocando con el suelo.
Acceda al informe completo de Cenipa aquí.
